乳腺增生,中医称之为乳癖。双乳是肝经循行的路线,所以乳癖往往是由于肝气郁滞,痰饮和瘀血互结而成。本病在中青年女性中发病率很高,患者朋友既不要轻视它,以免恶化。也不要过于担心,如果及时治疗,本病一般预后良好。以下介绍本人治疗的一个乳腺增生案例,可喜的是,不仅效果良好,而且在治疗过程中,患者还成功怀孕,之后生下一健康男孩。 初诊 2015/5/23 近半年经前两周乳房胀痛,B超检查双侧乳腺增生,双腋下多发淋巴结。两年来月经量少,有血块,周期30天,末次月经4月26日。烦躁易怒,梦多,手心热。喉中有痰。白带多,色白稠。大便日1次,不成形。育有一子13岁,欲嗣二胎已2年,一直未孕。输卵管通畅,近日B超检查双侧卵巢有多个小卵泡,子宫内膜厚度1.0cm。体略胖,60kg/160cm,舌红润苔白,脉沉缓。 西医诊断:乳腺增生 继发性不孕 中医诊断:乳癖 不孕 中医辨证:肝郁气滞 痰瘀互结 治疗原则:舒肝理气 活血化瘀 消痰散结 处方:桃红四物汤、苍附导痰汤加减 桃仁10 红花10 当归15 川芎10 赤芍12 丹参15 苍白朮各12 香附12 清半夏9 陈皮12 制远志10 茯苓30 猪苓15 益母草15 泽兰15 青皮12 王不留行10 荔枝核12 橘核12 生山楂30 穿山甲6 白芥子9 皂刺15 煅龙牡各30 鹿角片15 甘草6 甜叶菊3 15付 二诊 2015/6/10 5月26日行经,量略增,经前乳房胀痛及双侧乳腺增生减轻。咽喉不利,有痰,遇刺激则咳嗽。情绪好转,睡眠好转。喜叹气。大便日1次,不成形。 处方:前方加浙贝母10g,以增化痰散结之力,继服7付 三诊 2015/6/24 月经未行,经前乳房微胀。情绪好转。大便略稀,日1次。胃、小腹凉。睡眠好转。白带微黄。口唇发泡,夏天手上湿疹。自己每天喝蜂蜜水,嗜食糖及巧克力。 处方:前方去鹿角片,加地肤子15、生薏米30、蚕沙15,以增祛湿化痰之功,继服7付。 四诊 2015/6/30 早孕。今日检查,孕酮:20.89ng/ml,hCG:3160mU/ml,E2:685pg/ml。胃怕冷,易饥,乳头痛,大便稀,近两日睡眠略差,咳嗽有痰。 处方:党参12 白术12 甘草8 茯苓20 陈皮10 砂仁10 寄生15炒杜仲15 煅龙牡各30 菟丝子15 芡实30 莲子肉30 山药30 苏叶12 川贝母4 桑白皮12 桔梗12 7付 2018/11/10 因最近发现患桥本氏病前来就诊,告知已于2016年3月10日产二胎男婴3300g。 按语 该患体质偏胖,痰多白带多稠,嗜食甜食,为痰湿内蕴之徵;月经量少有块,内膜厚度正常,为血瘀之象;烦躁易怒,手心热,多梦,为肝郁气滞,魂不守舍。气滞则痰凝,气滞则血瘀,痰瘀积聚于乳房脉络,则见乳房胀痛,腋下淋巴结肿大。 方用桃红四物汤加益母草、泽兰、丹参、鹿角片活血调经、化瘀止痛;苍术、白术、法半夏、青皮、陈皮、茯苓、猪苓、枳实、香附、甘草理气健脾、燥湿化痰;王不留行、荔枝核、橘核、生山楂、穿山甲、白芥子、皂刺、煅龙牡、浙贝化痰软坚散结;诸药合用,共奏活血化瘀,化痰散结之功。
失眠、烦躁、心慌、烘热汗出等,更年期综合征纷繁的症状,让很多女性朋友备受折磨。中医认为,女子“七七(49岁)任脉虚...天癸竭”而绝经,故肾虚是此病的根本,但临床上要结合具体表现辨证治疗。本医案是一位失眠、又有胃病的更年期综合征患者。我从调理脾胃入手,结合补肾、养肝、安神等方法,取得了很好的疗效。以下将医案分享给大家。 2013/11/22 初诊 某女士,57岁,办公文员。52岁绝经,就诊前3~4年眠差,最多每夜睡3~4小时。食欲差,喜流食,腹胀,晚饭后心下有不适感。晨起大便,不成形,便后无力空虚感。眼干,口干,手足心热。情绪低落,自觉对任何事情都没有兴趣。血压、血糖均正常。面色晄白无华。舌淡暗,胖大有齿痕,苔白中略灰。脉细弱。曾于2013年初做过胃镜检查,西医诊断为慢性浅表性胃炎、食管炎、更年期综合征。 中医辨证:脾肾两虚 精血不足 肝气不舒 心肝失养 神魂不宁 治疗原则:健脾益肾 益精养血 疏肝平肝 镇静安神 处方:香砂六君子汤加减 木香5 砂仁10 清半夏10 陈皮6 茯苓神各30 甘草6 太子参12 白术12 山药30 芡实30 鸡内金30 炒神曲15 阿胶12 酸枣仁15 白芍12 僵蚕15 蝉蜕10 天麻30 煅龙牡各30 乌贼骨10 合欢花皮各10 益智仁12 刘寄奴10 15付 水煎服 2013/12/9 二诊 食欲增加,大便成形。仍睡眠早醒,疲乏,口干。在上次处方基础上,加菟丝子、女贞子、旱莲草以加强补益肝肾之力,加延胡索行气活血,酸枣仁用量加倍,续服15付。 2013/12/21 三诊 服上次处方后饮食、睡眠均明显好转。仅就诊前日生气,当晚睡眠不佳。上次处方续服15付。 2014/4/14 四诊 近几个月精神,睡眠,饮食均好。近日因家中琐事生气,前症有所发复。大便日一次,软、多、快。治疗原则同前,处方稍做调整。 处方:砂仁10 清半夏9 陈皮10 茯苓神各30 甘草6 党参15 白术15 山药30 芡实30 鸡内金30 炒神曲15 阿胶12 酸枣仁30 白芍12 僵蚕15 蝉蜕10 天麻30 煅龙牡各30 乌贼骨10 补骨脂12 益智仁15 刘寄奴12 10付 2014/12/1 患者亲家母来诊,告知患者近来一切均好。 按语 该患者绝经五年,失眠,眼干口干,手足心热,属肾精不足、虚阳上浮、髓海空虚、脑失濡养之证;肝肾母子同源,肾精不足,则肝血不充,血不养肝,肝脉不柔,肝失疏泄,则情绪低落,兴趣降低;肾为先天之本,又需要后天脾胃化生气血的充养。但患者食少,腹胀,饭后胃不适,便后无力空虚感,属脾胃虚弱、运化失司之证。脾胃虚弱,气血来源不足,肾精则无以充养。故治疗首先从脾胃着手,俾脾胃健旺,气血充足,以充养先天肾精。 香砂六君子汤加鸡内金、神曲、海螵蛸健脾和胃,芡实、山药、益智仁、刘寄奴补肾健脾,再加阿胶、酸枣仁滋阴补肾、养血益精,共治脾肾精血不足之本,加合欢花、合欢皮疏肝理气,僵蚕、蝉蜕、天麻、煅龙骨、煅牡蛎镇静安神,以疗肝郁虚热之标,全方共奏健脾益肾、益精养血、疏肝平肝、镇静安神之功。 党参与太子参均有益气之功,区别在于温与凉。党参温热,太子参凉润,脾虚便稀者,宜用党参,虚热大便干燥者,宜用太子参。 天麻、僵蚕、蝉蜕均有熄风止痉之功,镇静安眠疗效好,常用于虚阳上扰、心神不宁之失眠、惊恐不安等症。
原创: 甘草 中医专家王玉英 7月13日 夏天炎热,湿气重,食物种类丰富,孕妈妈在饮食上面临更多的选择和诱惑。孕妈妈怎样吃才健康? 禁忌食物 1 薏苡仁 薏苡仁又名薏米,性微寒,有祛湿健脾的功效,作为中药和食品都常用,夏季人们还习惯用绿豆、赤小豆、薏苡仁等凉性食物来解暑。但请孕妈妈注意,薏米性滑利,有滑胎之弊。现代研究也表明薏米能兴奋子宫,严重者会导致流产。所以孕期要慎服薏苡仁。 2 山楂 有些孕妈妈喜欢吃酸,但要慎有山楂。一般来讲,有活血化瘀功效的中药,包括山楂,孕妇都要慎用。孕妈妈产后可以吃山楂,因其能活血化瘀,可以助恶露排出。现代研究也表明山楂对子宫也有兴奋作用,多食可以刺激子宫收缩,有可能诱发流产。喜欢吃酸的孕妈妈,可用乌梅代替山楂,乌梅是安全的。一般的酸梅汤配方中有山楂,这里提醒孕妈妈注意鉴别。 3 冰镇食品 夏季水果丰盛,孕妈妈可以吃西瓜等一般水果。但要注意,不宜过量,更不宜冰镇后再吃,冰淇淋、雪糕等也不宜吃。冰镇食物损伤阳气,对脾胃、子宫和胎儿造成不良影响。 4 浓茶、咖啡、酒类 浓茶、咖啡、酒类,都是刺激性食物,会直接或间接对胎儿造成不利影响,孕妇忌用。 孕期要大补吗? 孕期营养的摄入关键是均衡,在保证足够的蛋白质等营养摄入的前提下,一定要荤素搭配,饮食多样化。营养过于丰盛,可引起孕妇高血糖,或体重增加太多,或胎儿超重。所以说,孕期不宜大补。对于本来偏胖的孕妈妈,尤其要注意不要大补,甜食不宜过量。 还有朋友经常问,孕期是否尽量静坐或静卧?答案是否定的。王玉英老师提醒大家,怀孕是自然而然的事情,孕妈妈可以正常生活,散步、做家务等舒缓的运动是完全可以的,不要负重或剧烈运动即可。过于安逸,久坐、久卧都不宜胎儿发育和孕妈妈健康。
夏天炎热,湿气重,食物种类丰富,孕妈妈在饮食上面临更多的选择和诱惑。孕妈妈怎样吃才健康? 禁忌食物 1 薏苡仁 薏苡仁又名薏米,性微寒,有祛湿健脾的功效,作为中药和食品都常用,夏季人们还习惯用绿豆、赤小豆、薏苡仁等凉性食物来解暑。但请孕妈妈注意,薏米性滑利,有滑胎之弊。现代研究也表明薏米能兴奋子宫,严重者会导致流产。所以孕期要慎服薏苡仁。 2 山楂 有些孕妈妈喜欢吃酸,但要慎有山楂。一般来讲,有活血化瘀功效的中药,包括山楂,孕妇都要慎用。孕妈妈产后可以吃山楂,因其能活血化瘀,可以助恶露排出。现代研究也表明山楂对子宫也有兴奋作用,多食可以刺激子宫收缩,有可能诱发流产。喜欢吃酸的孕妈妈,可用乌梅代替山楂,乌梅是安全的。一般的酸梅汤配方中有山楂,这里提醒孕妈妈注意鉴别。 3 冰镇食品 夏季水果丰盛,孕妈妈可以吃西瓜等一般水果。但要注意,不宜过量,更不宜冰镇后再吃,冰淇淋、雪糕等也不宜吃。冰镇食物损伤阳气,对脾胃、子宫和胎儿造成不良影响。 4 浓茶、咖啡、酒类 浓茶、咖啡、酒类,都是刺激性食物,会直接或间接对胎儿造成不利影响,孕妇忌用。 孕期要大补吗? 孕期营养的摄入关键是均衡,在保证足够的蛋白质等营养摄入的前提下,一定要荤素搭配,饮食多样化。营养过于丰盛,可引起孕妇高血糖,或体重增加太多,或胎儿超重。所以说,孕期不宜大补。对于本来偏胖的孕妈妈,尤其要注意不要大补,甜食不宜过量。 还有朋友经常问,孕期是否尽量静坐或静卧?答案是否定的。王玉英老师提醒大家,怀孕是自然而然的事情,孕妈妈可以正常生活,散步、做家务等舒缓的运动是完全可以的,不要负重或剧烈运动即可。过于安逸,久坐、久卧都不宜胎儿发育和孕妈妈健康。
胎停育的准妈妈,本来就肾气不足,又经清宫手术,肾气更为虚弱,此时连怀孕都变的困难,孕后还要面临严峻的保胎。本医案就是这样一位妈妈,胎停育后一年多未孕,经王玉英老师调理一个多月后怀孕,又经保胎治疗,于今年6月份报喜生一男孩。以下将医案分享给大家。 初诊 2018/8/7 某女士,31岁,结婚2年,2017年3月孕8周胎停育,做清宫手术,之后欲嗣一年余未孕。月经周期33~35天,近两个月量减,7天干净。白带多,水样。右少腹痛。妇科检查告知有阴道炎。本月8月5日行经,量少,色暗红,今日未净。饮食及睡眠尚可,大便正常。8月6日检查性激素六项,E2:26pg/ml,FSH、LH等项基本正常。胖瘦中等,舌红润,苔薄白,双手反关脉,脉弱无力。 中医辨证:肾气不足 血海亏虚 经血不调 治疗原则:补肾填精 养血调经 处方:六味地黄汤合五子衍宗丸加减 生地15 山药30 山萸肉15 丹皮10 茯苓30 泽泻10 菟丝子15 枸杞子12 沙苑子12车前子15 覆盆子12 当归12 川芎10 赤芍10 川断10 寄生10 炒杜仲10 益母草15泽兰15 赤芍10 川牛膝15 甘草6 酸枣仁30 柏子仁12 香附10 甜叶菊3 14付 水煎服 二诊 2018/8/29 本月排卵期未见拉丝白带,余无不适。阴道分泌物检查,支原体、衣原体、分泌物常规、BV、TCT、HPV-DNA均为阴性,甲功8项正常。前方继服14付。 三诊 2018/9/12 9月6-11日行经,量增,色较前红,腹不痛,其他无异常。前方去益母草、泽兰,川牛膝改为怀牛膝,赤芍改为白芍,继服14付。 四诊 2018/9/26 本月至今尚未见拉丝白带,9月24日LH试纸阳性,20、22、25日同房。近日大便略稀,日一次。前方加党参12、炒白术12,去怀牛膝、丹皮,泽泻,继服14付。 五诊 2018/10/17 本月月经未行,9月28、29日同房,自觉9月29日排卵。10月16日检查,早孕,HCG:1305mU/ml,PROG:26.95ng/ml,E2:271pg/ml。空腹血糖5.5mmol/l。近日口干,喉中有痰。舌红尖赤,苔薄白,脉细略滑。 处方:黄芪20 党参15 炒白术12 生地12 菟丝子15 川断10 寄生10 杜仲12 阿胶15 柏子仁12 煅龙牡各30 杏仁9 竹茹10 桔梗10 陈皮10 川贝母3 甘草10 银花12 甜叶菊3 7付 水煎服 六诊 2018/10/24 喉中痰减少,但仍有少许不利感,余无不适。10月22日检查,HCG:14081mU/ml,PROG:40ng/ml,E2:255pg/ml。舌尖少赤,脉滑。前方去银花,继服7付。 七诊 2018/11/7 一切均好。11月2日检查,HCG:113236mU/ml,PROG:27ng/ml,E2:990pg/ml。B超已见胎心胎芽,显示孕7周。同时服用地屈孕酮早晚各10mg,黄体酮胶囊早晚各100mg。前方去杏仁、桔梗、川贝,继服7付。 2019年7月13日,微信告知,于6月18日剖腹产一3750g男婴,母子平安。 按语 该患胎停育后欲嗣一年未孕,月经推迟,量少,雌激素低,为肾气不足、血海亏虚。白带多、水样,少腹痛,系肾虚气化不利,胞络不和所致。肾精不足,气血不调,胞宫失其所养,胞络不和,所以不孕。 初诊用六味地黄丸合五子衍宗丸加酸枣仁、柏子仁,续断、杜仲、寄生、牛膝以补肾气,益精血。时值行经第3天,应乘经期调经和血,有事半功倍之效,故加入四物汤、香附、益母草、泽兰。二诊排卵期未见拉丝白带,应为天癸不足,又值行经前,遂继服前方,继续补益精血,调经和血。三诊患者按时行经,经量增多,为肾气精血渐充之象,值月经刚净,乃精血俱虚之际,故前方去益母草、泽兰,川牛膝改为怀牛膝,赤芍改为白芍,以全力补肾填精。四诊正值排卵期,大便略稀,仍未见拉丝白带,显示其肾精天癸尚未充盈,故前方加党参、炒白术,脾肾气血俱补,助其卵泡成熟,排卵顺利;去怀牛膝、丹皮,泽泻等活血滑利之品,恐碍其受精卵着床。 五诊显示已孕,因其前有胎停育史,近来又出现咽喉不利,口干有痰,考虑为胎气化热,上干于肺,故在补肾益气养血安胎的同时,稍加小剂量杏仁、竹茹、桔梗、陈皮、川贝母、甘草、银花以清起胎热,利肺化痰。六诊痰减热清,故去银花。七诊一切均好,孕酮略有下降,妇科大夫因以前有胎停育史,故嘱其加服黄体酮。 患者共应诊七次,孕前孕后始终以补肾益精养血、调理冲任气血为主,孕前兼以活血调经,孕后因胎热邪气上干肺气,兼以清肺,病机相合,药证相符,故胎儿顺利孕育诞生。
罗辉 指导:王玉英(北京中医药大学,100029)北京中医药大学王玉英教授出身中医世家,1978年考入北京中医学院成为我国首届中医硕士研究生,师从刘渡舟、马雨人等中医名家,从事中医临床、教学工作40余载,积累了丰富的临床经验,擅长治疗各科疑难杂症,每获良效。王教授继承和发展了内经、李东垣、叶天士、王清任等历代诸家对胃痛的认识,师古而不泥古,衷中参西,结合大量临床实践,形成了对本病证治的独特认识和体会,临床疗效卓著。笔者有幸侍诊,获益良多。现将王玉英教授治疗胃痛的经验介绍如下:1.和降胃腑,升健脾阳胃痛一般见于现代医学的急慢性胃炎、消化道溃疡等病,表现为胃脘部的疼痛不舒,常伴见食欲不振、食后胃胀、腹胀、恶心、呕吐、嗳腐吞酸、大便异常(或便秘,或便溏泄泻)等症状。饮食不节是导致胃痛的主要原因,临床所见的饮食不节主要情形有:1.过食寒凉。贪凉饮冷,久则寒邪客于胃中,阻碍脾胃气机,戕伐胃中阳气,导致中焦腐熟水谷功能的减弱,寒饮、食积滞于胃中,影响脾胃之气的升降,胃失和降,不通则痛。此外,寒主凝滞收引,寒气入胃,阳气受损,脾胃经脉气血失于温煦,则经脉挛急,凝结阻滞,导致局部(即胃中)寒痛。2.恣食肥甘厚味和饮酒过度。“肥则令人内热,甘则令人中满”(《素问·奇病论》)。这种不健康的饮食习惯和生活方式导致湿热内蕴,阻滞气机,脾胃升降失司,气机郁滞逆乱,发为胃痛。3.饮食不规律。现代社会中,由于工作等方面的原因,很多人难以按时饮食,或者朝常不食,饥饱相间,久则损伤脾胃。部分女性患者缺乏运动而依赖节食以减肥,长期限制维持机体所必需的饮食摄入,导致脾胃元气虚弱。经云:“饮食自倍,肠胃乃伤。”(《素问·痹论》)有些患者在节食之后,复又暴饮暴食,更伤脾胃,导致胃痛,这类患者常伴有月经不调、痛经、闭经、便秘等症。胃为水谷之海,主受盛化物。胃为腑属阳,胃气宜降,以通为用。脾为脏属阴,脾气宜升,以健为常。以上几种情况均导致了脾胃气机失常,升降失司,虚实夹杂,不通而痛。因此,王教授提出,临床上应当考虑到脾胃生理特点的不同,立和降胃腑与升健脾阳为治疗胃痛之大法。《医学真传·心腹痛》曰:“夫通者不痛,理也,但通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也。下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也。虚者助之使通,寒者温之使通。”王教授继承并发展了这一理论,认为只有胃腑正常通降,则脾阳方可升健,脾胃之气血才能冲和调达。在诊治胃病的过程中始终着眼于“通”,时刻注重顾护脾胃之阳气,用药平和,平调脾胃之气血、阴阳、寒热、虚实,以恢复脾胃气机升降正常为目的,融补、泻、温、清、消、和、敛等诸法于一炉,执简驭繁,以适应脾胃的生理和病理特点。王教授喜用香砂六君子汤作为本病的常用基本方。此方通补兼施,健脾和胃,行气燥湿,温中止痛,益气化痰。升健脾阳者有党参、白术、茯苓、甘草,和降胃腑用清半夏、陈皮、木香、砂仁。两类药物融于一方之中,既能升清,又可降浊,补气而不壅气,行气而不伤气。脾与胃因生理特点之不同,固当分论和分治,而本方则可实现治胃和治脾的统一,本方证与胃痛本虚标实的病机十分契合,因而疗效十分显著,反复验之于临床,每获良效。随证加味之法:大多数胃痛患者伴有食欲不振,因而常于本方中加入炒三仙、鸡内金、莱菔子以助消导降浊;气虚较甚者,症见少气、懒言、胃下垂者,加生黄芪、山药、升麻、柴胡等以升健脾阳;胃胀痛加枳实、厚朴、青皮、乌药等理气,甚者用三棱、莪术。如患者起病突然,脘腹胀满疼痛严重,则当即作腹部触诊,与急腹症作鉴别,以免延误病情。脾肾阳虚,大便溏泄者加补骨脂、炮姜或附子等以益火补土。其大便不通者,辨证选用赤白芍、生熟地、当归养血润肠,大黄活血通下,槟榔、枳实、厚朴等行气通便,决明子润肠通便。其中大黄必须酒制,且其用量一般不超过5克,待大便通畅,即当撤去,仍用香砂六君子汤加味,以和降胃腑,升健脾阳。2.调其寒热,理其虚实和降胃腑,升健脾阳是治疗胃痛的基本原则。在临床实践过程中,既要把握原则,又要根据实际情况灵活加以运用。上文中列举了与胃痛直接相关的几个临床常见症状的加味运用,但如果仅做到这些,显然还是不够的。饮食不节的几种情况归根结底,都是导致了脾胃的寒热、虚实发生了变化,因此,治疗的重点和难点在于根据患者的症状,准确地判断其病情寒热的比例和程度,有几分寒,几分热,明辨本虚和标实的具体类型及其比例,并在基本方的基础上随证加味治之。因而可以认为,调其寒热,理其虚实,是对和降胃腑,升健脾阳基本治法的细化、深化和具体化。这也是王教授治疗本病的一大特色。王教授认为,胃痛病机虽有寒热之分,但根据实际情况来看,真正属于单纯的实热证,患者表现出一派热象,诸如胃脘灼热疼痛胀满,口渴喜冷饮,吐酸吐苦,小便黄,大便秘结或粘滞不畅,苔黄厚腻,脉滑有力之类,新病可见,久病的胃痛临床很少见。急则治其标,施清热、利湿、通腑、导滞等治法,如小陷胸汤、泻心汤之类。对于单纯的寒证,临床辨别并不困难,如患者素体较弱,面色晄白或虚浮,胃痛绵绵,喜温喜按,遇寒或饮冷加重,不思饮食,食后腹胀,朝食暮吐,暮食朝吐,小便清长,大便溏泄,舌淡,脉弱。此证当本着寒则温之的原则,施以良附丸、大建中汤等治疗。对于寒热错杂之症的辨治,王教授参考李东垣阴火理论,并结合临床实践,提出寒热错杂证的本质依然是寒,热象为标,“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤其升发之气……清气不升,浊气不降,清浊相干。”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)。脾胃既虚,消磨、运化水谷功能减弱,胃腑通降失调,水谷停滞胃中,蕴久则化热。火性炎上,故胃热上蒸,出现舌红苔厚腻,或黄或白,呕吐反酸,口腔溃疡反复发作,面生痤疮等一系列虚火症状。因此,脾胃元气虚弱是产生虚热的根本原因。治疗时亦可借鉴李东垣治阴火的经验,“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》),“加寒水之药降其阴火,黄柏、黄连之类”(《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》),“大忌苦寒之药损其脾胃”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)。即仍需以补益脾胃为主,以香砂六君子汤为基础,酌情配伍少量清热药。胃热症状多表现在中上二焦,故用黄芩、黄连等清中上二焦湿热之药。其中对于黄连的应用,是王教授治疗胃痛的独到之处。黄连去中焦湿热而清心火,《本草纲目》言其可除水,开胃,厚肠。开胃者,健脾作用之意也。现代研究亦证实,少量黄连可以健胃。王教授运用黄连的常见剂量是3克,一般不多用,以防苦寒败胃。热势轻,如仅见舌红,可加1克黄连反佐于基本方中,以防药过辛温。若热较盛,见口苦,反酸,烦躁,舌红绛,脉大有力等,黄连可以用至6克。胃热因于肝郁者,可用龙胆草代替黄连,用量也在1-3克之间。反酸者加黄连清热,煅龙骨、煅牡蛎、瓦楞子、乌贼骨等制酸,并将炒山楂易为焦三仙。湿热盛者,症见头面油垢、口中粘腻、痰多、舌苔厚腻,当分消上下,加藿香、佩兰、苍术、白豆蔻等以增原方燥湿和胃之功,加薏苡仁、猪苓、泽泻等清利湿热,加石菖蒲、炙远志、枳实、竹茹等开窍化痰。饮酒多者加郁金、葛根、丹参等以保肝。体胖、湿热内盛之人,服药后其胃肠蠕动加快而致大便次数增多,是气机通畅,实邪外出的佳象,但若腹泻较重,可加芡实、莲子、生姜、大枣,既能止泻,又可健脾利湿热,补虚而不敛邪。另外,因为医生对患者体质和病情的认识是一个动态变化的过程,所以有时候医生难以完全正确地把握、区分患者各方面的情况。在这种情况下,患者服药后的反馈信息是极具参考价值的。若药后患者病情好转,症状减轻,即是药已对证;若患者甫服药即脘腹不适,腹泻,连续数日均如此,说明药过寒凉;若药后出现痰多、不思食、大便干等症,则是用药过热。出现后两种情况,则需要对药物的寒热比例加以调整。最虚之处,便是容邪之地。从起病来看,胃痛多是在脾胃气虚的基础上而发的,因虚而发,致使脾胃升降失调,气机阻滞而成实,标实则影响脾胃腐熟、运化水谷之功,气血生化乏源,不能荣中州而灌四旁,又加剧了本虚。虚实相互影响,互为因果。因虚致实,由实转虚。因此,本病的虚实特点可以归纳为本虚标实,本虚贯穿于发病的全过程。具体来说,本虚包括气虚、阴虚和阳虚。阴虚和阳虚都是在气虚的基础上进展而来的。察虚实情况,明辨本虚和标实的具体类型及其比例,为有针对性地用药、施行补泻之法提供依据。气虚者,其人食少,纳差,不知饥,食后腹胀,大便或干或稀,四肢不温,舌淡红,脉弱,香砂六君子汤为其对症之方。阴虚胃痛,患者体质多羸瘦,口渴不欲饮,胃中有烧灼感,大便偏干,舌瘦红,苔少或有剥脱,甚则光红无苔,脉细数无力。此为慢性萎缩性胃炎的典型表现。对于此类型胃痛的治疗,王教授师叶天士治胃病之法,在本方基础上合入沙参、麦冬、石斛、生地、玉竹、山药等甘凉濡润之品,令其甘守津还,以养胃阴。这也是王教授治疗阴虚胃痛的独到之处,即辛甘温健脾胃之阳与甘凉濡润养脾胃之阴并举,突破了中医界治疗阴虚胃痛重视养阴而轻视补气的局限,既防止了单纯辛甘温而导致更伤脾胃之阴的发生,也避免了甘凉濡润而产生的滋腻碍胃,寒凉伤及胃气的弊端。阳虚胃痛,患者形寒肢冷,胃痛绵绵,饮冷或遇寒加重,便溏,舌淡,脉沉无力。可用基本方加炮姜、干姜、高良姜、草果、乌药,阴寒盛者加附子、肉桂、吴茱萸等。标实的病理因素主要有气滞、血瘀、寒凝、热郁、湿阻、食积、痰饮等。除血瘀外,其他标实症状的随证加味治疗,前文论述甚详,不再赘述。有关瘀血胃痛的辨证与治疗,详见下文。3.活血化瘀,行气益气 重视气血是王教授辨治胃痛的重要学术特点。具体思路是从整体入手,辨病与辨证相结合,四诊合参,以辨别病之在气或在血,判断疾病程度,决定处方用药是否运用活血药,活血药的用量及在方中的比例,以及其与治气分之药的配伍。病在血分之胃痛的治法为活血化瘀,行气益气。活血、化瘀、行气是为了和降胃腑,益气是为升健脾阳。辨在气在血:一般而言,初病在气,久病入络入血。胃痛的发病及传变也符合这个规律,即先病气后病血,血分阶段是气分阶段的进展。病在血分,是在气分症状的基础上,又新增了血分的症状。因而在辨证时,必须详察患者有无血分症状。从舌象来看,若见患者舌质或暗,或青,甚则紫,舌上或舌边有瘀斑、瘀点,这是诊断病入血分最客观最重要的依据。若患者舌质无明显的瘀血征象,亦不能由此而断定病不在血分,当本着“有者求之,无者求之”的原则,从整体出发,综合全身症状,以求辨证准确。患者面色黧黑或晦暗,多是瘀滞不通的表现。大便潜血试验阳性,甚或有柏油便,排除进食含血类食物、服用含铁剂药物等假阳性情况及直肠息肉、痔疮导致的出血,即是消化道出血,病在血分。病在血分之疼痛多表现为疼痛不止,痛如针刺,痛处不移,入夜加重,而在气分之疼痛则是间歇性的疼痛,疼痛性质多为胀痛。女性患者如伴见痛经、闭经、月经不调等症状,与胃痛的病机一致,也有助于病在血分的诊断。从疾病来看,慢性胃炎以病在气者居多,消化道溃疡则在血分者为多,可以作为参考。值得注意的是,临床上常见有些患者并无明显瘀血症状,但按常规辨证治疗乏效,根据“初病在气,久病及血”理论,亦当考虑病在血分之可能。膈下逐瘀汤是王教授治疗病在血分胃痛的常用方。本方出自王清任《医林改错》,由桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡索、甘草、当归、川芎、五灵脂、红花、枳壳和香附组成,此方由理气药和活血药组成,行气活血,化瘀止痛。王清任原用此方治疗积块、小儿痞块、痛不移处、卧则腹坠、肾泻和久泻等膈下瘀血诸病,《医林改错》曰:“凡肚腹疼痛,总不移动,是血瘀,用此方治之极效。”王教授认为,其虽未明言本方治胃痛,但胃居膈下,因瘀血而作痛,则有是证用是方,故创造性地运用膈下逐瘀汤治疗胃痛,确实能起到王清任所说的“极效”效果。本方的使用指征是:患者有明显的瘀血、瘀滞不通的症状,症见面色晦暗或黧黑无光泽,胃痛且胀,固定不移,疼痛较重,昼夜不休,唇暗,舌质暗青甚至发紫,舌上或舌边有瘀点、瘀斑,脉弦涩,女性患者伴见闭经、痛经、月经不调等。为增强其活血止痛之功,常于本方加丹参、郁金、生蒲黄、茜草、制乳香、制没药等活血化瘀止痛之品,腹胀加三棱、莪术等破气活血消积,加白芍以缓解止痛。王教授对三棱、莪术两药有独到而深刻的认识和体会,认为两药均能理血中之气,气中之血,为化瘀血、消积止痛之要药,对于气滞血瘀食积所致的胃痛尤为适宜。两药具有很好的开胃消食,促进胃肠蠕动之功,既适合于胃以通为用的生理特点,又对症于瘀血胃痛的病理特点,经过适当配伍,从未见动气、耗气、动血、伤阴之弊。若见大便潜血试验阳性,或柏油便,加炮姜炭、茜草炭、蒲黄炭、大黄炭、仙鹤草等化瘀止血。若胃痛伴见胸闷、心悸,心前区疼痛,牵引后背痛,口唇和舌质青紫,脉搏异常的症状,嘱患者立即做相关检查,以免延误病情。对于膈下逐瘀汤的应用,王清任强调:“总是病去药止,不可多服。倘病人气弱,不任克消,原方加党参三、五钱,不必拘泥。”王教授在应用本方时,一般都配伍四君子汤,以升健脾阳,使之行气活血而无伤气破血之虞。经过治疗,随着患者瘀血症状的改善,即当逐渐撤减活血化瘀之药,渐增补气药的用量。此外,还有一种危重的情况值得注意,即素体虚弱较甚的患者,又出现了胃脘胀痛严重,大便数日不通畅之严重的标实症状,当先治标,服本方一两剂后大便即能通畅,则不可续服,以防中气因排便而下脱。此时即需补益脾胃之气,如用香砂六君子汤加味,原方中的参可用适量红人参。注重活血化瘀,是王教授治疗胃痛的一大特色。对于病在血分之胃痛,其病机特点虽然仍是本虚标实,但在治疗上,扶正与祛邪是必须同时进行的。这是因为,瘀血不去,既阻碍气机的运行,也妨碍新血的化生,又进一步产生瘀血,循环往复,加重病情。通过祛除瘀血,不仅可以起到止痛的作用,同时也有利于炎症的消除和溃疡面的修复与愈合。因此,王教授力主活血化瘀,截断病情进展,建立良性循环,使胃腑正常通降,更辅之以健脾益气之药物,则脾阳方可升健,脾胃之气血才能调和。4.疏肝解郁,调和木土长时间不良情绪的刺激,是导致胃痛的另一个重要原因。经云:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”(《素问·六元正纪大论》)五志过极,肝木偏旺,郁而化火,横逆乘土,胃失和降,脾不健运,不通则痛;或素体脾弱,情志不遂,肝失疏泄,脾滞不运,木郁土壅,升降失司,发为胃痛。前者为肝胃不和,后者为肝脾不和。王教授非常重视李东垣的阴火理论,认为胃痛“因喜怒忧恐,损耗元气,资助心火,火与元气不两立,火胜则乘其土位,此所以病也。”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》),与肝胃不和证的病机相似,因而此类患者还常伴有口苦、反酸、口腔溃疡、呃逆、腹胀、便秘、面生痤疮等“阴火”症状。肝脾不和者虚火症状则不明显,多虚,多寒,虚实夹杂,常见食欲不振、少气懒言、大便溏泄、心烦、失眠等症。王教授指出,胃痛的致病原因之间并不是彼此孤立的,本病的产生常常是由饮食因素、情志因素和患者体质三者综合作用的结果。经云:“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论》),又云:“勇者气行则已,怯者则著而为病也”(《素问·经脉别论》)。素体虚弱和属肝旺体质的人是本病的高危人群,如果具备了发病原因,则较其他人群更易患病。长时间不良情绪的刺激和不健康的饮食习惯常常相互作用和影响,导致肝胃不和或者肝脾不和,气机失调,升降逆乱,虚实夹杂,不通则痛,故治疗当疏肝解郁,调和木土。木得疏泄条达,土得升健不滞,胃痛焉有不愈之理?具体来说,肝胃不和的治疗,病在气分可用柴平汤加味治之,并将原方中的党参易为药性更为平和的太子参,病在血分则当用膈下逐瘀汤加减。伴见口苦、反酸、呃逆、口腔溃疡等肝郁胃热之证,可加黄芩、黄连、胡黄连、龙胆草、蒲公英等;腹胀加枳实、厚朴、三棱、莪术;便秘加槟榔、决明子、酒大黄等;痤疮加升麻、桑叶、白芷、益母草等。肝脾不和者,可选用柴归芍香砂六君子汤随证加味治疗。症见大便溏泄者可加芡实、莲子、生姜、大枣;心烦、失眠等加黄连、栀子、丹皮等;情志抑郁,加香附、郁金、合欢花等;失眠重者加生龙骨、生牡蛎、珍珠母重镇安神,酸枣仁、柏子仁养血安神。其他症状加味同前。5.预防调摄,因人制宜王教授常说,治病必须治人,治人必不能忽视患者的生活习惯和方式。胃痛的发生与患者不健康的生活方式密切相关,因而在诊疗过程中,向患者强调健康生活方式的重要性。治愈后,因人制宜,提出相应的调摄、预防措施,防止胃痛复发。劝导因过食寒凉致胃痛的患者勿贪凉饮冷。对于饮酒过多及嗜食肥甘厚味之患者,常嘱其节制饮酒,饮食清淡,加强运动,定期检查肝脏功能。治病用药攻,养生以食补,故嘱咐这类患者常食山药、薏苡米、绿豆、赤小豆、莲子等,以健脾胃,清湿热。因减肥而伤胃者,告诫其减少碳水化合物(如可乐等)和含糖量高的食物(如玉米、面粉、冰激凌、糖果等)的摄入,维持足量的蛋白质(如鸡蛋、牛奶、瘦肉等)的摄入,加强户外运动,如散步、爬山、打太极等活动。对于情绪因素导致胃痛的患者,常对其进行心理疏导,劝其保持乐观的情绪,缓解压力,放松心情,移情易性。此外,胃酸分泌过多的患者,亦不应喝粥,以免胃中嘈杂,加剧反酸。如是则可防止本病的复发,近期和远期治疗效果甚佳。6.病案举例案1 姜某,女,25岁,2008年4月24日初诊。主诉胃痛半年,近日加重。现胃中有烧灼感,反酸,食少,腹胀,怕冷,手足心热,自述平时易“上火”。半年来体重减轻9kg。现行经第三天。舌淡,脉细弱。处方:木香6g,砂仁(后下)10g,清半夏15 g,陈皮12g,党参15g,白术12g,茯苓20g,甘草6g,醋柴胡10g,当归15g,赤白芍各12g,吴茱萸3g,黄连3g,乌贼骨30g,乌药12g,煅龙牡(先煎)各30g,焦三仙各12g,鸡内金20g,厚朴15g,炮姜10g,槟榔12g,十四剂。复诊:2008年5月27日。服前方14剂后,胃痛明显好转。近两日头两侧连及鼻腔痛,手脚冰凉。夜间痛甚。月经行经3天,今日刚净。疲乏。舌淡,脉细弱。处方:桂枝10g,炙甘草10g,赤白芍各6g,生姜30g,大枣30g,生黄芪30g,当归15g,太子参20g,白芷10g,七剂。三诊:胃痛、头痛均愈。胃纳佳。大便略不成形。此次以月经量少、经时腹痛而求诊。查患者面色青白,舌淡嫩。处方:一诊方去醋柴胡、吴茱萸、乌贼骨、乌药、煅龙牡、鸡内金、厚朴、炮姜、槟榔,减炮姜、赤白芍用量,黄连易为胡黄连,加山药20g,熟地15g,川芎10g,菟丝子15g,女贞子12g,七剂。案2 刘某,男,61岁,2008年11月8日初诊:胃痛多年,吐酸,易饥,夜里需加餐一次,不食则乏力,食多,无味觉,舌麻,大便日两次,小便正常,眠差,易紧张,有时每夜只能睡2小时,有十二直肠溃疡及胃炎史,血压偏高,140/90mmhg。心脏支架手术后4个月。舌红苔白厚,右脉细。处方:黄连5g,炮姜10g,吴茱萸2g,煅龙牡各30g(先煎),乌贼骨30g,浙贝母12g,太子参20g,白术12g,山药30g,麦冬10g,黄精15g,鸡内金30g,茯苓20g,甘草6g,白及20g。服药3剂后,电话告知,诸症大减,嘱继服4剂。11月17日复诊:查患者舌红略干,苔白薄,右脉细弱。处方:生晒参3g,黄连2g,炮姜6g,煅龙牡各30g(先煎),乌贼骨30g,太子参20g,生白术12g,山药30g,鸡内金30g,茯苓20g,甘草4g,乌药12g,制元胡15g,桃仁12g,红花10g,赤芍10g,当归15g,川芎10g,制五灵脂15g,枳壳12g,香附12 g,生蒲黄12g,炒三仙各15g,七剂。11月29日三诊:胃已不痛。现口苦,胃酸多,饥饿感较明显,味觉有所增强,睡眠略差,大便多。舌红干糙,苔白根厚腻,脉缓。西医检查为:慢性萎缩性胃炎活动期,肠上皮中度化生,间质充血,浅表性胃炎,十二指肠炎、息肉,食管裂孔疝。处方:前方去乌贼骨,炒三仙易为焦三仙,加清半夏15g,丹参15g,黄连增至3g,7剂。12月6日四诊:最近饥饿感减轻,胃酸好转,上午较严重,食后加重,味觉不太好,仍有口苦,胃中有凉感,口淡不渴,舌无味,有麻木感,大便正常,睡眠较前好转,每夜能睡四五个小时,易惊醒。舌红干糙,苔黄干,脉缓。处方:前方去红花、生晒参,炮姜增至10g,加全蝎6g,檀香10g,乌贼骨20g,酸枣仁20g,天麻30g,钩藤20g,降香10g,7剂。12月27日五诊:口苦已愈,胃凉好转,味觉增,已无饥饿感,但食欲不好,疲乏无力,大便不畅。近来因受惊恐,睡眠不好,夜醒5次,血压增高。处方:前方去乌药、生蒲黄、檀香、全蝎,加醋柴胡6g,菟丝子20g,磁石30g,生熟地各10g,槟榔12 g,厚朴10g,七剂。
刘恩钊,王玉英,李新民 (北京中医药大学,北京100029)关键词:顽固性咳嗽;王玉英;临床经验;中医药疗法中图分类号:249;256.11 文献标识码: 1000-1719(2008)06-0818-02收稿日期:2008-01-31作者简介:刘恩钊(1981-),男,北京人,硕士研究生,研究方向:中药治疗疑难病的临床用药规律与药理研究北京中医药大学方药系王玉英教授系全国首批中医研究生,师从刘渡舟、马雨人等中医名家,从事中医临床、教学工作40载,学验俱丰,师古不泥古,经方时方,择善而从,临床擅治内科疑难杂症,特别对于治疗顽固性咳嗽有较深入的研究,疗效显著。王师认为,顽固性咳嗽日久不愈,临床多见于外感咳嗽治疗不当,延误治疗或内伤咳嗽又复感外邪,失治后导致邪留脏腑,不得外越,使肺的宣发、肃降功能失调所致;治疗顽固性咳嗽要从病因入手,以恢复肺的生理功能为目的进行治疗。现介绍如下:1 抓病因重宣肺给邪气以出路顽固性咳嗽的治疗,宣肺驱邪外出为第一要务。因为顽固性咳嗽病人,往往始于外感或复感之后,风、热、寒等邪气或先从口鼻而入,或先起自太阳,进而影响到肺的正常生理功能,使肺失宣降,导致咳嗽的发生。临床往往一见咳嗽,大多认为属支气管炎,而不少中医亦相应认为支气管炎属肺热,治疗上或滥用抗生素,或一味用药性寒凉的清肺止咳化痰之品,使邪气不能透达外出,肺气失于宣发,肺之开合宣肃功能失调,而致久咳不愈。治疗误区多为清降有余,而宣发不足。《景岳全书》云:“外感之咳,阳邪也,阳邪自外而入,故治宜辛温,邪得温而自散也[1]“。王师好用生麻黄驱邪外达,宣发肺气。她常说:肺气不宣则不能降,致肺气上逆,遂咳嗽不愈。又说:“病根不除,咳嗽焉有愈期。而久陷之邪,又非一般发汗透表药能驱,而麻黄却可建奇功,无论寒热,均可恰当配伍使用。麻黄性温味辛,辛能开其闭,温可散其邪,最能拔除深陷之邪,为宣发肺气之要药。《本草正义>云:麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,虽曰解表,实为开肺,虽曰散寒,实为泄邪,风寒固得之而外散,即温热亦无不赖之以宣通[2]。故王师对于外感后久咳不愈,无论有无表证,均首选麻黄为用。久咳不愈患者,临床上单纯的仅见某一证候较少见,往往外有肺气不宣,内有痰浊蕴肺,痰郁日久又易化热,故多寒热证兼见,虚实证夹杂。王师在临床用药中,往往寒温药并行,宣降药互用,补泻兼施,根据患者的体征辨证用药。如对遇冷则咳重、喉痒、痰白,风寒咳嗽为主之证者,用麻杏二陈汤加少许炒黄芩或鱼腥草等;若对素有寒饮患者,痰多而稀,或有泡沫,晨起痰又黏稠或带黄痰,苔白水滑,或兼见喘促者,则仿张仲景小青龙汤之意,用上方再加干姜、桂枝温化寒饮;若口干或渴,痰白黏或黄,咽干或痛,舌质多不甚红,舌面舌尖起红刺,属风热或风温咳嗽为主之证者,用淮阴之桑菊饮加柴胡、炒黄芩、炙麻黄、浙贝母等;若见痰黄稠且难咳出,舌质红干,苔黄厚而燥者者,可用麻杏石甘汤加瓜蒌、竹茹、枳实、桔梗、芦根、浙贝母、鱼腥草等;若患者见痰黏,或白或黄,不易咳出,舌可见淡红或红,苔见白腻或黄腻,属痰热内蕴者,可用三拗汤配合柴芩温胆汤使用;对于痰湿咳嗽,多见痰色白清稀量多,痰易咳出,胃纳不佳,大便可见溏薄,不口渴或口渴不欲饮,舌淡胖,苔白水滑或白腻,可用五积散加减;对于痰涎壅盛者,必用三子养亲汤开路,配合三拗汤使痰开涎化;对于风邪偏重,喉痒较重者,可用三拗汤合升降散配柴胡使用。总之,王师治疗顽固性咳嗽的特点是宣降并重,且尤其重视宣发肺气。以上各方均主用麻黄开宣肺气以驱邪外出,配伍灵活,效若浮鼓,可谓善用麻黄之大家也。需要注意的是,麻黄作用峻猛,药效显著快速,一般服药1~2剂即可见效,成人生麻黄常用量为3~9g,小儿常用量1~3g,炙麻黄成人常用量为5~12,小儿酌减,具体临床中应根据患者的年龄大小,体质强弱,病情轻重缓急,酌情用量。心肾阳虚者(心肺功能衰竭者)禁用,阴虚肺燥咳嗽或兼见咳血者(肺结核咳嗽者)等禁用,素患高血压患者应用麻黄时,用量应小,一般不超过5g,服药时间应短,不宜久服。不能用麻黄者,可用苏叶代替,但用量应大,一般常用12~15"g。 2调气血恢复肺之生理功能肺主一身之气,且气血相互为用,在肺病的病理中,气血失调也是主要病机之一,调理气血在顽固性咳嗽的治疗中也起到了重要的作用。气实咳嗽多见胸闷,上气,咳嗽声高有力,大便秘,腹胀满等,王师多用枳实、厚朴等宽胸下气除满;气虚咳嗽则多见咳嗽无力,气短,汗出,多用黄芪、党参、山药培补肺气,并用白芍、五味子收敛耗散之肺气。治肺必理血,也是王师治疗顽固性咳嗽的特色之一。由于气为血之帅,所以无论气滞还是气虚,均会导致血瘀的发生,且久病成瘀。唐容川在其所著《血证论》咳嗽篇中说:“盖人身气道,不可有塞滞,内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,是以壅而为咳,,须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消[3]”。王师常用以上方剂配合活血药使用,多配伍当归、赤芍、丹皮等活血药,对于恢复肺的正常生理功能起着极为重要的作用。、气血调和,肺之生理功能便可顺利恢复。3 固正气预防顽咳反复发作“正气存内,邪不可干” [4],若要有效的预防咳嗽反复发作,不但要在咳嗽缓解期培养正气,而且在虚证与咳同时存在的时候,也要注意应用补法。常见的因虚致久咳不愈的原因,是肾虚咳嗽和脾虚咳嗽。肾虚咳嗽多见中老年人,以老慢支居多,发作期主要症状有反复咳嗽、痰多、泡沫状、味咸、喉中哮鸣音、耳鸣、眼花、腰膝足跟酸软,王师多用苏子降气汤加减收效甚佳。缓解期根据肾阴阳亏损的不同以左归、右归、六味、八味收功。脾虚咳嗽多见咳嗽痰多色白、大便溏、腹泻、食少纳差、舌胖大、或见齿痕舌,苔薄或白或腻,发作期王师多选五积散加减,以期迅速缓解症状,缓解期主要用香砂六君丸等健脾益气药收功。王师认为,在治疗顽固性咳嗽当中,宣降肺气、调和气血!固护正气三者相辅相成,临证中以此三法作为治疗顽固性咳嗽的指导思想,近期及远期疗效甚佳,现举一病案以示其法。4 病案举例刘某,男,54岁,2006年4月18日就诊。主诉:咳嗽9个月加重1周,病人9个月前曾受凉感冒,发热39度,后经西医静点抗生素治疗,热退,但遗留咳嗽不愈,又自服川贝枇杷露,未见明显好转,近日又感受寒凉,咳嗽加剧,刻下喉痒,白天咳甚,夜间好转,有痰,晨起痰黄,其它时间痰色白黏,双下肢怕冷,后背易出汗,发紧,心悸,入睡难,多梦,易发怒"有鼻炎史,高血脂史,耳鸣史,大便偏稀,舌质胖大淡有齿痕,舌根白腻,脉沉濡。证属风寒内伏,久郁化热,肺失宣降,素体阳气不足。发作期当发散风寒,宣肺清热化瘀,兼顾扶助脾肺之气,方用三拗汤合温胆汤、玉屏风散加减。处方:生麻黄5,杏仁(打碎后下)12,甘草6,法半夏15,陈皮12,茯苓20,竹茹10,枳实12,生黄芪10,防风10,炒白术15,桑白皮15,炒黄芩12,苏叶梗(后下)12,赤芍12,当归20。5剂。4月15日复诊:咳嗽明显好转,有少量白黏痰,下肢及背冷减,仍眠差,汗多,纳可,舌胖淡有齿痕,舌根腻渐消,脉缓。上方将生麻黄改为炙麻黄,生黄芪改为15,加厚朴10,7剂。4月22日复诊,咳嗽痊愈,痰少,基本不怕冷,大便可,纳可,仍眠差多梦,易疲劳,舌胖大有齿痕,苔薄白,脉缓。治宜调和气血,兼清余邪。方用五积散合金水六君煎加减。处方:炙麻黄3,桂枝10,白芷6,桔梗10,法夏15,陈皮10,茯苓20,生草6,厚朴10,苍白术10,熟地15,当归15,赤芍15,白芍15,川芎10,山药20。7剂。后以香砂六君丸合六味地黄丸善后。随访10个月咳嗽未见复发。参考文献[1] 张介宾.中华医书集成(第二十八册)#景岳全书[].北京:中医古籍出版社,1999:237.[2] 张山雷.本草正义[].福建:福建科学技术出版社,2006:129.[3] 唐宗海.中华医书集成#血证论(第十二册)[].北京:中医古籍出版社,1999:52.[4] 王冰.中华医书集成(第一册)#素问[].北京:中医古籍出版社,1999:114
罗辉 王玉英*指导(北京中医药大学,北京100029)摘要:王玉英教授认为,抑郁症的发病原因是情志内伤、肝气郁结,发病和传变规律是初病在气,久病及血,累及五脏。临证将本病分为气机郁滞、气滞血瘀、心肝血虚和痰气郁结四型,治疗首重睡眠,次重饮食,再考虑其他症状。并附近期验案两则。关键词:抑郁症 中医药疗法 王玉英 经验北京中医药大学王玉英教授系全国首届中医研究生,师从刘渡舟、马雨人等中医名家,从事中医临床、教学和科研工作40余载,师古而不泥古,衷中参西,临证经验丰富,疗效显著。临床擅治内、妇、儿科疑难杂症,特别对于抑郁症等心身疾病的治疗有深入的研究和独到的见解,效如桴鼓。笔者有幸侍诊,获益良多。现将王教授对抑郁症的认识和治疗经验介绍如下。抑郁症是以情绪抑郁为主,伴有一系列身体症状,表现为生命力低下的的精神性疾病,即睡眠、食欲、性欲、社会适应能力等多方面的衰退。临床上可见精神和身体两方面的症状。并常因身体症状而就医。精神方面:主要表现为情绪抑郁,没有精神;失眠,其特征为入睡困难,早醒;烦躁易怒或悲伤欲哭,记忆力减退,注意力不集中,学习或工作能力低下;常常伴有自卑,自罪,自责,恐惧、焦虑、不安、自闭(不愿出门,不愿见人)等症,个别伴有强迫症,对周围一切事物失去兴趣,甚或有自杀倾向,严重者可产生自杀行为。身体方面:主要表现为疲乏无力,全身莫名难过或疼痛;食欲减退、脘腹胀满或疼痛、消化不良、便秘或腹泻;头痛、头晕,心悸;性欲低下,阳痿、早泄,月经不调。患者常因疲乏、心悸、头痛、头晕、失眠、胃病、月经不调、阳痿等具体症状而求医。通过大量的临床观察,王教授发现,绝大部分患者的发病都有明显的精神诱因,如工作压力大,长期精神紧张,感情因素等。部分老年人由于脏腑功能低下、罹患其他疾病,严重影响生存质量,情绪低落,而伴发本病。此外,一些更年期妇女也有轻度抑郁症倾向。对于本病病因病机的认识,王教授宗《丹溪心法·六郁》“气血冲和,万病莫生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁”之说,认为本病的起因是情志内伤、肝气郁结。提出本病的发病和传变规律是初病在气,久病及血,累及五脏。正如《类证治裁·郁症》所言:“七情内起之郁,始而伤气,继降及血,终乃成劳。”发病之初,尚在气分,主要表现为精神抑郁、情绪不安、失眠多梦、胸胁不舒等精神症状和气机郁滞的症状。在此阶段若失治误治,病情进一步发展,进而影响血分。气滞则无力推动血液运行,久则导致血瘀,而瘀血又进一步阻滞了气机的运行。两者相互作用和影响,形成恶性循环。随着疾病的进展,病情逐步累及五脏。王教授认为病初则在肝,继则累及心、脾胃、肾等脏腑,故出现多脏腑的症状。多脏腑症状互见、虚实夹杂,是本病的治疗难点。《灵枢·口问》云:“心者,五藏六府之主也……故悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”脏腑功能失调,既能导致气滞、血瘀、火郁、痰结的标实,也可出现心阴亏虚、脾胃气虚、肝肾不足等的本虚。从现代医学的角度来看,患者由于长期精神抑郁,脑部血液循环不好,供氧不足,故中枢神经兴奋性不够,导致人体生命力低下,出现消化不良、厌食、性欲低下、记忆力减退、情绪低落等生命力低下的身心症状。抑郁症的基本病机为肝气郁结。因此,疏肝解郁为治疗抑郁症之大法。在这个基础上,结合患者的临床症状,明确病情所处的阶段、本虚标实,确定相应的治法。值得注意的是,抑郁症患者长期的睡眠不足,加重了劳气伤神、暗耗精血,是加剧躯体症状和精神症状的最主要因素。消化功能差,也是加重本病的另一个重要原因。因此,王教授认为,改善患者的睡眠和饮食状况是治疗成功的关键。本病的治疗当首重睡眠,次重饮食,再考虑其他症状。根据临床表现的不同,本病可分为以下几型:1气机郁滞型:此类患者病情较轻,尚处于气分阶段。常表现为精神抑郁,情绪不安,失眠多梦,饮食不佳,咽喉不适,胸胁不舒,大便干稀不调,或妇女经前乳房胀痛,月经不调,痛经等,苔薄白或腻,脉弦。若气郁的症状明显,气机升降出入失常,并有影响水分、血分的趋势,如心情抑郁,胸胁苦闷胀满,有痰,善太息,莫名烦躁,眼睑浮肿,舌暗红,苔白厚,脉弦滑。可用王清任的癫狂梦醒汤(桃仁、香附、青皮、醋柴胡、半夏、木通、陈皮、大腹皮、桑白皮、苏子、赤芍、甘草)加减,以理气化痰活血。若肝气郁结较甚,气郁化火,火郁的症状明显,伴见头痛、易怒,易口腔溃疡,大便干,舌红干,苔少或黄等,可用丹栀逍遥散加减。在基本方的基础上,常加酸枣仁、柏子仁以养血安神,加合欢皮、夜交藤等疏肝解郁,改善患者睡眠;若见食少纳差,加山药、白术、焦三仙、鸡内金;腹胀加木香、砂仁、厚朴;烦躁不安加煅龙牡;情绪抑郁甚者,少加薄荷;胃热口苦、反酸可少加黄连、龙胆草;肾虚者,加菟丝子、肉桂等;妇女月经不调者,加四物汤等调经养血之品。2气滞血瘀型:其临床症状包括传统中医理论所认为的气滞血瘀型的症状以及现代医学所认为的全身生命力低下的综合症状,如失眠、烦躁不安、消化不良、厌食、胃痛、胁痛、头痛、记忆力减退、全身莫名难过或疼痛、性欲低下、情绪低落;或妇女月经先后不定期,痛经,经色暗,有血块;面色青白,唇暗,两目黯黑,舌质青紫而暗,有瘀斑或瘀点,脉细涩不宁。从现代医学角度看,此类患者由于大脑组织供血不足,中枢神经系统兴奋性降低,从而导致全身生命力的下降,方用膈下逐瘀汤加减。本方王清任原本用治膈下瘀血证,但王教授认为,方中用延胡索、香附、乌药、枳壳行气止痛,五灵脂、当归、川芎、桃仁、红花、丹皮、赤芍行血活血止痛,能够迅速改善躯体各部位的疼痛症状,且行气药能达周身血脉,配伍活血药,可明显改善脑部血液循环。该方疏肝解郁,行气活血,从本源着手治疗抑郁症,对于本病证尤为适宜。此外,王教授还吸收了血府逐瘀汤的制方特点,常加川怀牛膝、桔梗、醋柴胡,“疏其血气,令其条达,而致和平”。临床上常能起到意想不到的效果,屡起沉疴。临床上常见有些患者并无明显瘀血症状,但按常规辨证治疗乏效,根据“初病在气,久病及血”理论的指导,运用本方加味治疗,其效如神。3心肝血虚型:临床表现为虚烦不宁,眠差,多梦,睡眠不实,早醒,记忆力减退,心悸,头晕,口渴不欲饮,大便干结,易口腔溃疡,自闭严重,甚则有自杀念头,目光呆滞,精神恍惚,颧红,体质多瘦弱,舌红干或剥脱,苔少,脉细数或虚浮无力。方用天王补心丹加减。若夜汗多者,加山萸肉、五味子、浮小麦、煅龙牡等。4痰气郁结型:患者表现为情绪低落,精神沮丧,坐卧不安,易惊,失眠,多梦,头晕头痛,性欲下降,食少,纳呆,口干苦或口中粘腻,咽喉不适,如有炙脔,胸胁苦闷疼痛,脘腹胀满呕恶,痰多,大便干或粘滞不爽,舌胖大苔白厚腻,或黄厚,脉滑。方用十味温胆汤加减。王教授常用太子参代替原方中的人参,加竹茹、菖蒲、苍白术、焦三仙、鸡内金、山药等,以增强健胃消食、化湿和胃之功。除以上四种主要证型外,临床上尚有阳虚寒湿型,表现为精神萎靡,表情淡漠,情绪低沉,面色晄白,神疲,嗜卧少动,畏寒肢冷,舌淡胖,苔白,脉沉细等,见于老年人抑郁症和季节性抑郁症,临床较为少见,可用香砂六君子汤加干姜、补骨脂、吴茱萸、肉桂等治疗。另外,绝大部分抑郁症患者“因喜怒忧恐,损耗元气,资助心火,火与元气不两立,火胜则乘其土位,此所以病也”(李杲《脾胃论·脾胃虚实传变论》),均有不同程度的消化系统症状,故临床上应当充分考虑脾胃病变,根据脾胃之虚实,在基本方的基础上,合上治脾胃的药物。《临证指南医案·郁证》云:“郁证全在病者能移情易性。”因此,除了药物治疗,王教授非常重视心理疏导在治疗中的作用,遵《灵枢·师传》“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”之法,充分地理解和接纳患者,给予耐心细致的劝慰,帮助患者解除思想顾虑,并鼓励患者加强运动,养成良好生活习惯,逐步恢复到正常的生活状态。典型医案:1.某某,女,17岁,高中生。2008年6月19日母亲陪同初诊:因学习压力大,成绩不好,一年多前经某西医院确诊为抑郁症,治疗乏效。休学半年,自杀一次未遂。现精神抑郁,哭诉症状,阵发性剧烈头痛,痛如棒击,伴有耳鸣。失眠,近三昼夜仅睡2小时,对任何事物无兴趣,烦躁,易怒,哭闹,焦虑,惊恐不安,饮食不好,大便稀一日2至3次。月经正常,末次月经6月1日。体重减轻10余kg(原较胖,身高156cm,体重65kg,现52kg左右)。查愁苦表情,体质尚可,舌胖淡暗青紫,有瘀斑,脉沉。证属气滞血瘀化火,神气亢浮于上,脑失所养。方用膈下逐瘀汤加减:桃仁12g丹皮10g赤白芍各12g乌药12g制元胡12g当归20g川芎10g五灵脂12g红花10g丹参15g郁金12g枳实12g香附12g柴胡10g青陈皮各12g黄连3g天麻30g钩藤30g煅龙牡各30g酸枣仁30g柏子仁30g甘草6g砂仁10g。七剂。辅以语言开导。二诊:6月26日。睡眠明显好转,夜已能睡5-6小时,面露笑容,烦躁明显减轻,饮食增加,余诸症好转,仍有头痛,头晕,时有耳鸣,前日晕倒一次,今日行经,大便不爽,日一次,腹胀痛,舌尖赤,苔薄黄,脉缓。前方加厚朴15g槟榔12g太子参20g茯苓20g。七剂。三诊:7月3日。精神愉悦,笑声朗朗。头已不痛,眠佳嗜睡,夜睡十几个小时,随时想睡,耳鸣愈,学习欲望增强。大便正常,纳可。舌尖赤,苔薄黄,脉缓滑。前方加菖蒲、远志各5g,七剂。四诊:7月17日,诸症皆减,现已恢复上学,前方加减续服7剂,以巩固疗效。随访病情稳定。2.某某,女,25岁。2008年4月12日初诊:半年前某西医院确诊为抑郁症,未服任何西药。不能上班,因失恋得之。现整天哭闹不休,疲乏,失眠,梦多,烦躁,易怒,自闭,无兴趣,不欲食,体重减轻。月经量多,经前腹痛,腰痛。末次月经4月8日。查体瘦(身高166cm,体重40kg),面白,舌瘦尖红,苔白,脉细。证属气郁化火、心肝血虚,神失濡养。方用丹栀逍遥散加减:丹皮10g栀子10g柴胡6g当归15g白术10g茯苓20g赤白芍各10g甘草6g女贞子12g旱莲草12g合欢皮12g郁金12g酸枣仁20g柏子仁20g焦三仙各12g香附12g生牡蛎30g太子参15g砂仁10g。七剂。辅以语言开导。二诊:4月19日。前症均减,现睡眠好转,每夜能睡6-7小时,食欲增加,但食量仍少,腹坠痛,口苦,一日腹泻五六次,疲乏。舌尖红起刺,苔薄白,脉弦细弱。前方去丹皮、栀子、旱莲草、生牡蛎,减当归、赤白芍,加山药20g莲子肉20g芡实20g生姜30g大枣30g。七剂。三诊:4月26日。精神明显好转,已上班工作。饮食增加,大便已正常。但仍梦多,疲乏。体重稳定,舌尖红,苔薄白,脉弱。前方加川芎6g黄芪15g升麻6g,七剂。四诊:6月17日。已恢复正常工作。患者自述近日上火,偶有心烦,恶心。末次月经6月初,腹微痛,量色均正常。舌尖红,苔薄白,脉弱。前方加菟丝子15g枳实6g。七剂。五诊:7月8日。近日偶有情绪波动,前来就诊。嘱其前方续服十五剂,以巩固疗效。 第一例患者以气滞血瘀为主,气郁化火,阳气亢浮于上,故用膈下逐瘀汤理气活血化瘀,加酸枣仁、柏子仁、丹参养血安神,煅龙牡重镇安神,黄连清心火,天麻、钩藤平肝火。第二例患者证属气郁化火、心肝血虚,神失濡养。方用丹栀逍遥散解郁清热,加女贞子、旱莲草、赤白芍养血,酸枣仁、柏子仁、合欢皮、莲子心等宁心安神,太子参、焦三仙、砂仁等健胃化食。两例患者服药后睡眠、饮食和其他症状均明显好转,疗效显著,充分体现了王教授治疗抑郁症“首重睡眠,次重饮食,再考虑其他”的原则。今年以来,王教授治疗抑郁症即达数百例,因篇幅有限,仅举近日治疗案例示之,以供临证参考。
这是从我最近治疗的闭经患者中选择的4例不同类型的患者的实际案例,发表于此,供同道参考交流,供患者查阅。